厚生労働大臣の定める掲示事項

入院基本料に関する事項

●3階東病棟

「当病棟では、1日に13人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」

• 朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は6人以内です。
• 夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は8人以内です。
• 深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は8人以内です。

●4階東病棟・5階西病棟

「当病棟では、1日に21人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」

• 朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
• 夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は12人以内です。 　
• 深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は12人以内です。

●４階北病棟・4階南病棟・５階北病棟

「当病棟では、1日に22人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」

• 朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
• 夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は13人以内です。 　
• 深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は13人以内です。

●5階東病棟

「当病棟では、1日に24人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」

• 朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
• 夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は14人以内です。
• 深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は14人以内です。

●6階東病棟

「当病棟では、1日に18人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」

• 朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
• 夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は14人以内です。
• 深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は11人以内です。

●６階北病棟・6階西病棟

「当病棟では、1日に26人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」

• 朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
• 夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は15人以内です。
• 深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は15人以内です。

●6階南病棟

「当病棟では、1日に20人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」

• 朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
• 夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は12人以内です。 　
• 深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち数は12人以内です。

DPC算定病院について

当院は、入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算するDPC対象病院となっております。

医療機関別係数　1.5693

基礎係数	1.0451
機能評価係数Ⅰ	0.3739
機能評価係数Ⅱ	0.1269
救急補正係数	0.0234
合計	1.5693

北海道厚生局長への届出に関する事項

当院は、厚生労働大臣の定める以下の施設基準（基本診療料、特掲診療料）に適合している旨、北海道厚生局に届出を行い診療を行っています。  

入院時食事療養費（Ⅰ）に関する事項

当院では、入院食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を（朝食8時頃、昼食12時頃、夕食18時頃）適温で提供しております。

施設基準および点数表の算定要件に係る掲載項目について

●A000初診料の注1・A002外来診療料の注1「情報通信機器を用いた診療」

当院では、情報通信機器を用いた診療の初診患者さんに対して向精神薬の処方は行っておりません。

●A000初診料の注15・A002外来診療料の注10「医療情報取得加算」

• 当院は、オンラインで保険の資格確認ができる体制を有しています。
• マイナ保険証を認証し情報提供に同意することで、受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報を取得することができ、患者さんの診療に活用しています。

●A000初診料の注16「医療DX推進体制整備加算」

• 当院は、診察室等において、オンライン資格確認システムにより取得した診療情報を閲覧・活用し、診療を行っています。
• マイナ保険証の利用を促進するなど、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。
• 電子処方箋に対応し、院外処方を行う場合には、引換番号が印字された紙の処方箋を発行し処方情報の登録する体制および院内処方を行う場合には、医療機関内で調剤した薬剤の情報を電子処方箋管理サービスに登録する体制を有しています。
• 電子カルテ情報共有サービスなどの医療DXに係る取り組みを検討してまいります。

●A000初診料（歯科）の注1に掲げる基準

当院では、歯科診療において、患者さんごとに歯科医療機器などの交換、洗浄・滅菌を徹底し、院内感染防止のための対策を講じているほか、職員の院内感染防止にかかる研修を毎年行っております。

●A000初診料（歯科）の注9 「歯科外来診療医療安全対策加算1」

• 当院では、安全で良質な医療を提供し、患者さんに安心して治療を受けていただくために、十分な装置・器具を有しております。
• 自動体外式除細動器(AED)を設置しており、医療安全に配慮しています。
• 医療安全対策など、医療安全に関する指針を備えています。
• 緊急時には当院救命救急センターで対応できるよう、連携体制を構築しています。
• 歯科外来診療において発生した医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善策を実施する体制を整備しています。

●A237ハイリスク分娩管理加算

• 令和6年1月～令和6年12月の分娩件数　  149件
• 配置医師数    　            　　 　　　　　　　 4人
• 配置助産師数       　 　　　　　　　　　　13人

●A243後発医薬品使用体制加算

当院では、厚生労働省の後発医薬品使用促進の方針に従って、後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいます。また、医薬品の供給不足等が発生した場合に治療計画の見直し等、適切な対応ができる体制を整備しております。なお、状況によっては、患者さんへ投与する薬剤が変更となる可能性がありますが、その際は、患者さんが安心して治療を受けられるよう、十分に説明させていただきますので、ご理解ご協力をお願いいたします。

●A243-2バイオ後発品使用体制加算

当院では、バイオ後続品の使用を推進しています。バイオ後続品を使用することによって、患者さんの薬にかかる経済的負担が軽くなります。当院ではバイオ後続品を使用することがありますので、ご理解のほどよろしくお願いします。ご不明な点がございましたら、主治医または薬剤師にお尋ねください。

• バイオ医薬品とは、細胞や微生物などの生物の力を利用してつくられ、治療効果があるタンパク質を有効成分とするお薬です。
• バイオ後続品とは、バイオ医薬品の特許が切れた後に他の製薬会社から発売されるお薬です。先行バイオ医薬品と同等、同質で品質が類似しているため安全性・有効性に影響するような違いがない医薬品となります。

●B001-2-5院内トリアージ実施料

当院では、救急外来を受診される患者さんに対し院内トリアージを行っています。
トリアージとは、専門の看護師が患者さんの症状に従い、治療の緊急度を決定することで、診療の優先順位付けを行います。
そのため、緊急度の高い患者さんを優先的に診療することで、診察の順番が変更する場合がありますので、ご理解ご協力をお願いいたします。

●B001-2-12外来腫瘍化学療法診療料1

当院では、外来で抗がん剤治療を受ける患者さんが、安心・安全に治療を継続するために、以下の体制を整備しています。

• 専任の医師、看護師または薬剤師が院内に常時1人以上配置され、本診療料を算定している患者さんから電話等による緊急の相談等に24時間対応できる連絡体制が整備されています。
• 急変時等の緊急時に入院できる体制を整備しています。
• 実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会を開催しています。この委員会は、化学療法に携わる各診療科の医師、看護師、薬剤師、管理栄養士で構成されています。

●D282-3コンタクトレンズ検査料1

• コンタクトレンズの装用を目的としている方で、当院に初めて受診した方は初診料（291点）を、当院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定したことがあり、通院中の方は外来診療料（76点）を算定いたします。
• コンタクトレンズの装用を目的に眼科学的検査を行った場合は、200点を算定いたします。

※厚生労働省が定める疾病等によっては、上記のコンタクトレンズ検査料ではなく、眼科学的検査料で算定する場合があります。
※上記についてご不明な点等ございましたら、「2階17番受付」にお申し出ください。

●F400処方せん料の注6「一般名処方加算」

当院では、後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方（一般的な名称により処方せんを発行すること）を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者さんに必要な医薬品が提供しやすくなります。

●M029有床義歯修理の注3・4及びM030有床義歯内面適合法の注4・5の「歯科技工加算1及び2」

当院では、迅速な入れ歯の修理及び床裏装が出来る体制を整えるため、歯科技工士を配置し、歯科技工室・歯科技工に必要な機器を設置しています。

●施設基準の届出に係る手術の実施件数（期間：令和6年1月～12月）

医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6に掲げる手術の施設基準に係わる掲示事項
1　区分1に分類される手術

ア	頭蓋内腫瘤摘出術等	15件
イ	黄斑下手術等	1件
ウ	鼓室形成手術等	0件
エ	肺悪性腫瘍手術等	82件
オ	経皮的カテーテル心筋焼灼術	98件

2　区分2に分類される手術

ア	靱帯断裂形成手術等	18件
イ	水頭症手術等	39件
ウ	鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等	2件
エ	尿道形成手術等	5件
オ	角膜移植術	0件
カ	肝切除術等	48件
キ	子宮附属器悪性腫瘍手術等	10件

3　区分3に分類される手術

ア	上顎洞形成手術等	0件
イ	上顎骨悪性腫瘍手術等	1件
ウ	バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）	0件
エ	母指化手術等	0件
オ	内反足手術等	0件
カ	食道切除再建術等	3件
キ	同種死体腎移植術等	0件

区分4に分類される手術

ア

胸腔鏡又は腹腔鏡を用いる手術

554件

5　区分5に分類される手術

ア	人工関節置換術	91件
イ	乳児外科施設基準対象手術	0件
ウ	ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術	130件
エ	冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む。）及び体外循環を要する手術	215件
オ	経皮的冠動脈形成術（急性心筋梗塞に対するもの）	88件
	経皮的冠動脈形成術（不安定狭心症に対するもの）	37件
	経皮的冠動脈形成術（その他のもの）	86件
	経皮的冠動脈粥腫切除術	0件
	経皮的冠動脈ステント留置術（急性心筋梗塞に対するもの）	75件
	経皮的冠動脈ステント留置術（不安定狭心症に対するもの）	37件
	経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの）	153件

明細書の発行状況に関する事項

当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しています。
なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されますので、その点、ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し付けください。

特別の療養環境の提供

入室にあたり、特別室の利用を希望される場合は、別途室料が必要となります。

区分	金額（税込）	部屋番号
A室	16,500円／1日	6110号
C室	3,300円／1日	3305号	3306号	3307号	3308号	3313号
		3315号	3316号	3317号	3318号	3320号
		4110号	4111号	4112号	4113号	4115号
		4116号	4117号	4310号	4311号	4312号
		4313号	4315号	4316号	4317号	4318号
		4320号	4321号	4510号	4511号	4512号
		4513号	4515号	4516号	4517号
		5310号	5311号	5312号	5313号	5315号
		5316号	5317号	5116号	5117号	5510号
		5511号	5512号	5513号	5515号	5516号
		5710号	5711号	5712号	5713号	5715号
		5716号	5717号	5718号
		6111号	6112号	6113号	6115号	6116号
		6317号	6510号	6511号	6512号	6513号
		6515号	6516号	6517号	6528号	6530号

地域医療支援病院および紹介受診重点医療機関の初診・再診

180日超入院患者の場合

入院期間が180日を超える入院については、厚生労働大臣が定める状態にある患者さんを除きまして、別途料金が必要となります。
1日につき　2,783円（通算対象入院料の基本点数の15%相当）
詳細につきましては、受付までお問い合わせください。　

保険外負担

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。

●予防接種料

●分娩料